Мужское обрезание и риск заражения женщин ВПЧ: что говорит наука

ВПЧ и рак шейки матки: роль мужчин

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – самый распространённый возбудитель инфекций, передающихся половым путём. Некоторые высокоонкогенные типы ВПЧ вызывают рак шейки матки – одно из наиболее распространённых злокачественных заболеваний у женщин.

Заражение происходит при сексуальном контакте, и риск для женщины напрямую связан с наличием ВПЧ у её партнёра.

Таким образом, факторы, влияющие на инфицированность мужчин ВПЧ, косвенно влияют и на здоровье женщин.

 В последние десятилетия ученые активно изучают, снижает ли мужское обрезание вероятность заражения ВПЧ и, как следствие, уменьшает ли риск развития рака шейки матки у женщин. Современные данные свидетельствуют, что обрезание у мужчин действительно уменьшает распространённость ВПЧ – как среди самих мужчин, так и среди их партнёршpubmed.ncbi.nlm.nih.govnews-medical.net.

Как обрезание влияет на распространённость ВПЧ

Многочисленные исследования и метаанализы подтверждают защитный эффект обрезания против ВПЧ. Снятие крайней плоти у мужчин сокращает вероятность персистирующей инфекции: вирус реже приживается и дольше не задерживается в организме.

В метаанализе 32 исследований (включая 5 рандомизированных контролируемых испытаний, РКИ) за 2002–2022 гг. было показано, что у обрезанных мужчин распространённость ВПЧ почти вдвое ниже, чем у необрезанных (суммарный OR≈0,45; 95% ДИ 0,34–0,61). Частота новых случаев инфицирования также снижена примерно на 30% (IRR≈0,69)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Кроме того, обрезание способствует более быстрому выведению (элиминации) вируса из организма: вероятность очиститься от ВПЧ повышена ~1,5 раза по сравнению с необрезанными (RR≈1,44)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Эти данные означают, что обрезанные мужчины реже являются носителями ВПЧ и меньше времени остаются заразными.

Важно, что защита распространяется и на женщин. Партнёрши обрезанных мужчин реже сталкиваются с инфицированием ВПЧ, особенно опасными его штаммами. В упомянутом метаанализе 2023 г. отмечено, что у женщин, чьи партнёры прошли обрезание, значительно реже выявляются высокоонкогенные типы ВПЧ (ответственные за рак) и реже происходят новые случаи заражения имиnews-medical.net.

Похожие результаты получили и ранее: например, крупное многоцентровое исследование под эгидой Международного агентства по изучению рака (IARC) показало, что у обрезанных мужчин ВПЧ обнаруживается гораздо реже (в 19,6% случаев у необрезанных против 5,5% у обрезанных), а у их постоянных партнёрш существенно ниже риск инфицирования и предраковых  измененийpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Таким образом, накоплены убедительные доказательства того, что мужское обрезание снижает циркуляцию ВПЧ в гетеросексуальных парах.

Влияние на риск рака шейки матки у женщин

Поскольку стойкая инфекция онкогенными типами ВПЧ является основной причиной рака шейки матки, снижение распространённости вируса должно приводить к уменьшению заболеваемости этим раком. Эпидемиологические данные это подтверждают. В исследовании, опубликованном в New England Journal of Medicine, проанализированы почти 2000 супружеских пар из разных стран и выявлено: женщины, чьи мужья обрезаны, реже болеют раком шейки матки – особенно если муж имел несколько половых партнёров в прошломpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. В этой работе у моногамных женщин с высокорисковым поведением партнёра (муж имел ≥6 половых связей до брака) вероятность развития рака шейки матки была более чем в 2 раза ниже, если супруг был обрезан (OR≈0,42)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Самый надёжный тип доказательств – данные РКИ – также указывают на защиту для женщин. Так, в рандомизированном исследовании в Уганде (проект Rakai, опубликован в журнале The Lancet) прослеживали пары, где мужчин случайно разделили на группы обрезания и контроля.

Через 2 года у 28% женщин с обрезанными партнёрами обнаруживались онкогенные типы ВПЧ, тогда как среди женщин из группы необрезанных этот показатель составил почти 39%pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

То есть распространённость опасного ВПЧ у женщин снизилась на ~28%. Также рассчитали показатель новых заражений: ежегодная частота инфицирования высокорискованными типами ВПЧ составила 20,7 на 100 человеко-лет в группе обрезанных против 26,9 на 100 человеко-лет в контроле (снижение риска ~23%)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Разница статистически значима. Эти результаты демонстрируют, что мужское обрезание способно существенно снизить риск передачи онкогенного ВПЧ к женщинам.

 Хотя напрямую уменьшение случаев рака шейки матки проследить сложнее (требуются годы наблюдений), косвенные показатели – снижение заражаемости и предраковых изменений – явно улучшились. Эксперты Lancet заключили, что мужское обрезание можно считать эффективной мерой профилактики ВПЧ и связанных с ним заболеваний у женщин (при этом отмечено, что защита не полная, поэтому параллельно необходимо придерживаться и других методов профилактики)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Распространённость обрезания и заболеваемость раком: международные данные

Интересные корреляции наблюдаются на уровне стран.

Там, где мужское обрезание традиционно распространено, зачастую фиксируется более низкий уровень рака шейки матки по сравнению с регионами, где обрезание не принято.

Анализ статистики 117 развивающихся стран показал: средняя заболеваемость раком шейки матки составляет ~35 на 100 000 женщин в странах с низкой распространённостью обрезания (<20%), тогда как в странах с высокой долей обрезанных мужчин (>80%) этот показатель примерно 20 на 100 000pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Разница весьма существенна (р<0,001), и отсутствие практики обрезания оказалось одним из самых значимых факторов, связанных с высоким уровнем рака шейки маткиpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Конечно, на распространённость рака влияют и другие условия (скрининг, вакцинация, образ жизни), однако мужское обрезание выделяется как важный популяционный фактор, влияющий на циркуляцию онкогенных штаммов ВПЧ.

Примеры отдельных стран подтверждают эту тенденцию.

В государствах, где подавляющее большинство мужчин обрезаны по религиозно-культурным причинам (например, многие мусульманские страны Ближнего Востока), отмечается нижайшая распространённость ВПЧ и рака шейки матки.

Так, в Кувейте распространённость ВПЧ-инфекции среди женщин – всего ~2,3%, один из самых низких показателей в миреpmc.ncbi.nlm.nih.gov.

 В Израиле (где обрезание практикуется почти повсеместно) уровень заболеваемости раком шейки матки значительно ниже среднемирового; эксперты частично объясняют это влиянием массового обрезания мужчинpmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Напротив, в ряде регионов Африки к югу от Сахары, где обрезание не распространено и охват вакцинацией низкий, регистрируются одни из самых высоких в мире уровней рака шейки матки (до 40 случаев на 100 000 и более)pmc.ncbi.nlm.nih.govpublichealth.jhu.edu.

Таким образом, эпидемиологические данные по разным странам согласуются с выводами клинических исследований: обрезание как массовое явление способствует снижению циркуляции онкогенного ВПЧ и связанных с ним заболеваний.

Механизмы защитного эффекта

Почему именно обрезание снижает риск заражения? Ученые выделяют несколько биологических механизмов, благодаря которым удаление крайней плоти затрудняет передачу и выживание ВПЧ:

• Устранение “входных ворот” инфекции. Крайняя плоть образует складку кожи с влажной средой, где легко задерживаются микробы. Внутренняя сторона крайней плоти – слизистая оболочка, богатая клетками-мишенями для ВПЧ (и других вирусов). Кроме того, эта ткань относительно тонкая и подвержена микроповреждениям при половом контактеpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Удаление крайней плоти ликвидирует эту уязвимую область: патогенам сложнее закрепиться на оголённой головке полового члена.
• Кератинизация и местный иммунитет. После обрезания головка члена постепенно покрывается более толстым слоем ороговевших клеток. Такое укрепление эпителия служит физическим барьером для вируса, снижая вероятность его проникновения в тканиnews-medical.net. Также обрезание может изменять локальную микрофлору и иммунную среду: отмечено, что у обрезанных мужчин ниже уровень воспаления и другие условия, благоприятные для выживания ВПЧ.
• Снижение вирусной нагрузки у мужчин. Исследования выявили, что у обрезанных носителей ВПЧ инфекция чаще носит переходящий характер – организм быстрее избавляется от вируса, а вероятность хронического носительства уменьшаетсяpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Соответственно, риск того, что мужчина передаст вирус партнерше, тоже снижается. Кроме того, при обрезании уменьшается объём выделяемого вируса: менее интенсивное “вирусовыделение” значит меньшая заразностьpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В совокупности это приводит к тому, что у женщин с обрезанными партнёрами и заражение происходит реже, и концентрация вируса (в случае инфицирования) ниже, что облегчает иммунной системе очищение.

Смегма как канцерогенный фактор

В ряде эпидемиологических и экспериментальных исследований смегма — секрет, накапливающийся под крайней плотью у необрезанных мужчин — была признана потенциальным канцерогеном. Длительный контакт слизистой оболочки шейки матки с содержащимися в смегме продуктами распада, бактериями и вирусами, включая ВПЧ, способствует воспалительным процессам и канцерогенезу. В частности, исследования, опубликованные в International Journal of Cancer и Cancer Research, подтверждают, что смегма может выступать как промотор опухолевого роста в условиях хронического воспаления.

В культурах и странах, где обрезание является частью медицинской или религиозной практики (например, Израиль, США, Южная Корея), частота рака шейки матки у женщин существенно ниже. Это объясняется снижением экспозиции к смегме и уменьшением риска передачи онкогенных штаммов ВПЧ.

Выводы и рекомендации

Доказательная медицина однозначно свидетельствует: мужское обрезание ассоциируется со снижением распространённости ВПЧ-инфекции и может рассматриваться как дополнительная мера профилактики рака шейки матки и других аногенитальных опухолей у женщин.

Выигрывают оба пола: мужчины реже заражаются и передают вирус, женщины реже подвергаются воздействию онкогенных штаммов. Причём этот эффект подтверждён на высоком уровне доказательности – результатами РКИ и метаанализовpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. В связи с этим всемирные организации здравоохранения поддерживают добровольное медицинское обрезание в регионах с высокой распространённостью ВИЧ/ВПЧ. Например, ВОЗ и ЮНЭЙДС включили мужское обрезание в стратегии борьбы с ВИЧ, отметив также его пользу в снижении других ИПППpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Американские Центры по контролю заболеваний (CDC) и Академия педиатрии тоже признают, что польза процедуры превышает риски, особенно при выполнении в младенческом возрастеpmc.ncbi.nlm.nih.gov.

При этом важно подчеркнуть: обрезание – не панацея. Защитный эффект, хотя и значительный, остаётся частичнымpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Обрезание снижает вероятность передачи всех онкогенных типов ВПЧ, но полностью не устраняет риск зараженияpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Поэтому врачи подчёркивают комплексный подход: вакцинация против ВПЧ, регулярный скрининг (ПАП-тесты) и безопасное сексуальное поведение необходимы наряду с обрезаниемpmc.ncbi.nlm.nih.gov.

 Вакцины против ВПЧ защищают от наиболее опасных штаммов и резко снижают заболеваемость раком, а использование презервативов уменьшает вероятность передачи любых инфекций.

В совокупности все эти меры работают синергично для профилактики рака шейки матки. Мужское обрезание, будучи относительно простой одноразовой процедурой, вписывается в эту стратегию как дополнительный фактор, доказанно уменьшающий риск онкогенного ВПЧ у женщин. Это подтверждённый клинический факт, который может быть особенно актуален в регионах с высоким бременем ВПЧ-ассоциированных заболеваний и ограниченным охватом вакцинациейnews-medical.netpmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Стоит отметить, что решение об обрезании носит индивидуальный характер и должно приниматься на основе информированности. Семейным парам важно знать о доказанных преимуществах обрезания для здоровья – как мужского, так и женского. В конечном счёте, снижение риска ВПЧ-инфекции у мужчин через обрезание приносит пользу и их партнёрам, уменьшая вероятность развития грозных заболеваний, таких как рак шейки маткиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Эту информацию подтверждают ведущие исследователи (включая экспертов McGill University, Johns Hopkins, IARC) и авторитетные публикации в Lancet, NEJM и других журналах. Такой консенсус в научном сообществе подчёркивает, что мужское обрезание – важная компонента доказательной профилактики ВПЧ и связанных с ним раковых заболеваний.

Источник: клиника «Нефертити» в Северном, г. Хабаровск. автор:Ибодуллоев Хуршед Убайдуллоевич,кандидат медицинских наук, детский хирург,детский андролог,детский уролог,хирург

 материалы и исследования:

• Всемирная организация здравоохранения, данные по раку шейки маткиpublichealth.jhu.edu.
• Castellsagué X. и соавт., 2002, New England Journal of Medicine – связь обрезания с риском ВПЧ и рака шейки маткиpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
• Wawer M.J. и соавт., 2011, The Lancet – РКИ в Уганде по передаче ВПЧ женщинамpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
• Shapiro S. и соавт., 2023, Clin. Microbiol. Infect. – метаанализ 32 исследований по обрезанию и ВПЧpubmed.ncbi.nlm.nih.govnews-medical.net.
• Miller E., Morris B., 2019, обзор исследований (PMC) – глобальные данные по обрезанию и раку, механизмы защитыpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• Новостные и научно-популярные обзоры (News-Medical, 2023)news-medical.net.